Choosing Wisely for Thyroid Conditions: Recommendations of the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

ABSTRACT Objective: Choosing Wisely (CW) is an initiative that aims to advance the dialogue between physicians and patients about low-value health interventions. Given that thyroid conditions are frequent in clinical practice, we aimed to develop an evidence-based list of thyroid CW recommendations. Materials and methods: The Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM) named a Task Force to conduct the initiative. The Task Force work was based on an electronic Delphi approach. The 10 recommendations that received the highest scores by the Task Force were submitted for voting by all SBEM associates. The 5 recommendations that received the highest scores by SBEM associates are presented herein. Results: The Task Force was composed of 14 thyroidologists from 10 tertiary-care, teaching-based Brazilian institutions. The brainstorming/ideation phase resulted in 69 recommendations. After the removal of duplicates and recommendations that did not adhere to the initiative's scope, 35 remained. Then the Task Force voted to attribute a grade (0 [lowest agreement] to 10 [highest agreement]) for each recommendation. The 10 recommendations that received the highest scores by the Task Force were submitted to all SBEM associates. A total of 683 associates voted electronically, attributing a grade (0 to 10) for each recommendation. The 5 recommendations that received the highest scores by the SBEM associates compose our final list. Conclusion: A set of recommendations to avoid unnecessary medical tests, treatments, or procedures for thyroid conditions are offered with a transparent methodology. This initiative aims to foster productive interactions between physicians and patients, stimulating shared decision-making.

Optimizing nucleic acid extraction from thyroid fine-needle aspiration cells in stained slides, formalin-fixed/paraffin-embedded tissues, and long-term stored blood samples / Otimização da extração de ácidos nucleicos de material de punção aspirativa por agulha fina de tiroide obtido de lâminas coradas, tecidos fixados em formalina e emblocados em parafina e amostras de sangue estocadas por longo período

OBJECTIVE: Adequate isolation of nucleic acids from peripheral blood, fine-needle aspiration cells in stained slides, and fresh and formalin-fixed/paraffin-embedded tissues is crucial to ensure the success of molecular endocrinology techniques, especially when samples are stored for long periods, or when no other samples can be collected from patients who are lost to follow-up. Here, we evaluate several procedures to improve current methodologies for DNA (salting-out) and RNA isolation. MATERIALS AND METHODS: We used proteinase K treatment, heat shock, and other adaptations to increase the amount and quality of the material retrieved from the samples. RESULTS: We successfully isolated DNA and RNA from the samples described above, and this material was suitable for PCR, methylation profiling, real-time PCR and DNA sequencing. CONCLUSION: The techniques herein applied to isolate nucleic acids allowed further reliable molecular analyses. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(9):618-26.

OBJETIVO: O isolamento adequado de ácidos nucleicos a partir de sangue periférico, lâmina corada de punção aspirativa por agulha fina, tecido fixado em formalina e emblocado em parafina e tecido fresco é fundamental para assegurar o sucesso de técnicas aplicadas em endocrinologia molecular, principalmente quando lidamos com amostras estocadas por longos períodos ou quando há impossibilidade de nova coleta de amostra de pacientes que perderam o seguimento. Neste trabalho, objetivamos otimizar as metodologias clássicas para a extração de DNA (salting-out) e RNA. MATERIAIS E MÉTODOS: Utilizamos proteinase K, choque térmico, dentre outras modificações, com o objetivo de aumentar a quantidade e a qualidade do material recuperado a partir das amostras descritas acima. RESULTADOS: Isolamos com sucesso DNA e RNA de tais amostras e o material obtido foi adequado para a realização de PCR, perfil de metilação, PCR em tempo real e sequenciamento de DNA. CONCLUSÃO: As técnicas aplicadas neste estudo para isolar ácidos nucleicos permitiram a realização posterior de análises moleculares consistentes e confiáveis. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(9):618-26.

Cytogenetics, JAK2 and MPL mutations in polycythemia vera, primary myelofibrosis and essential thrombocythemia

BACKGROUND: The detection of molecular and cytogenetic alterations is important for the diagnosis, prognosis and classification of myeloproliferative neoplasms. OBJECTIVE: The aim of this study was to detect the following mutations: JAK2 V617F, JAK2 exon 12 and MPL W515K/L, besides chromosomal abnormalities. Furthermore, molecular and cytogenetic alterations were correlated with the leukocyte and platelet counts, hemoglobin levels and age in all patients and with the degree of fibrosis in primary myelofibrosis cases. METHODS: Twenty cases of polycythemia vera, 17 of essential thrombocythemia and 21 of primary myelofibrosis were selected in the Hematology Department of the Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) between February 2008 and December 2009. The JAK2 V617F, JAK2 exon 12 mutations, MPL W515K and MPL W515L mutations were investigated by real-time PCR and direct sequencing. G-band karyotyping and fluorescence in situ hybridization were used to detect chromosomal abnormalities. RESULTS: Chromosomal abnormalities were observed only in polycythemia vera (11.8 percent) and primary myelofibrosis cases (17.6 percent), without correlation to clinical data. Chromosomal abnormalities were not detected by fluorescence in situ hybridization. The JAK2 V617F mutation was observed in polycythemia vera (90 percent), primary myelofibrosis (42.8 percent) and essential thrombocythemia (47 percent). Patients with JAK2 V617F-negative polycythemia vera had lower platelet and leukocyte counts compared to V617F-positive polycythemia vera (p-value = 0.0001 and p-value = 0.023, respectively). JAK2 V617F-positive and MPL W515L-positive primary myelofibrosis cases had a higher degree of fibrosis than V617F-negative cases (p-value = 0.022). JAK2 exon 12 mutations were not detected in polycythemia vera patients. The MPL W515L mutation was observed in one case of primary myelofibrosis and in one of essential thrombocythemia. The MPL W515K mutation was not ...

Seven-year follow-up of a juvenile female with papillary thyroid carcinoma with poor outcome, BRAF mutation and loss of expression of iodine-metabolizing genes / Sete anos de seguimento de uma paciente jovem com carcinoma papílfero de tireóide e mutação de BRAF e perda de expressão de genes do metabolismo de iodo

BACKGROUND: Recent studies reported that BRAF V600E mutation, the most prevalent genetic event found in papillary thyroid carcinoma, is an independent poor prognostic marker. Additionally, it correlates with a less differentiated tumor stage due to reduced expression of key genes involved in iodine metabolism. We previously described a patient with BRAF V600E mutation in primary tumor and a new mutation (V600E+K601del) in the matched-lymph node metastases. In the present study we report an unusual clinical behavior of PTC and correlate with BRAF mutational status and level of expression of TSHR and NIS. METHODS: Quantitative PCR (qPCR) was used to evaluate the NIS and TSHR level of expression in matched papillary thyroid carcinoma and adjacent normal tissue. RESULTS: In this study, we presented a seven-year follow up of a juvenile papillary thyroid carcinoma patient who had an aggressive tumor harboring BRAF mutation, and failed to conventional therapy. We found a markedly decrease of NIS and TSHR expression in primary PTC compared to adjacent normal thyroid tissue. CONCLUSION: Our findings suggest that BRAF mutational status and decreased NIS and TSHR expression in this patient may reduce radioiodine uptake and lead to a negative response to radioiodine therapy.

INTRODUÇÃO: Estudos recentes demonstraram que a mutação V600E no gene BRAF é o evento genético mais freqüentemente encontrado em carcinoma papilífero da tiróide e um marcador de prognóstico independente. Adicionalmente, esta alteração genética tem sido correlacionada com a redução de expressão de genes envolvidos no metabolismo do iodo. Previamente, nosso grupo descreveu uma paciente com a mutação V600E no gene BRAF no tumor primário e uma mutação nova (V600E+K601del) em metástases pareadas. Neste estudo, reportamos um carcinoma papilífero com um comportamento clínico incomum e correlacionamos com a presença de mutação no gene BRAF e os níveis de expressão de TSHR e NIS. MÉTODO: Análise de expressão dos genes NIS e receptor de TSH (TSHR) através da técnica de PCR em tempo real. RESULTADOS: Descrevemos sete anos de acompanhamento de uma paciente jovem que apresentava um tumor com comportamento agressivo e baixa resposta aos tratamentos convencionais. Uma acentuada diminuição da expressão do TSHR e a ausência de expressão de NIS foram observadas no tumor primário desta paciente quando comparada com o tecido tiroidiano normal adjacente. CONCLUSÃO: Nossos dados sugerem que as mutações encontradas nesta paciente no gene BRAF com conseqüente perda de expressão dos genes NIS e TSHR podem ter reduzido a captação de iodo radioativo e a resposta ao tratamento.

Early diagnosis of multiple endocrine neoplasia type 2B: a challenge for physicians / Diagnóstico precoce de neoplasia endócrina múltipla tipo 2B: um desafio para os médicos

BACKGROUND: The hereditary form of medullary thyroid carcinoma may occur isolated as a familial medullary thyroid carcinoma (FMTC) or as part of Multiple Endocrine Neoplasia 2A (MEN2A) and 2B (MEN2B). MEN2B is a rare syndrome, its phenotype may usually, but not always, be noted by the physician. In the infant none of the MEN2B characteristics are present, except by early gastrointestinal dysfunction caused by intestinal neuromas. When available, genetic analysis confirms the diagnosis and guides pre-operative evaluation and extent of surgery. Here we report four cases of MEN2B in which the late diagnosis had a significant impact in clinical evolution and, potentially, in overall survival...

A forma hereditária do carcinoma medular da tiróide pode ocorrer de modo isolado, o carcinoma medular da tiróide familiar (FMTC), ou como parte das neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2A (MEN2A) e 2B (MEN2B). MEN2B é uma síndrome rara e seu fenótipo é usualmente, mas nem sempre, notado pelo médico. Na infância, nenhuma das características de MEN2B estão presentes, exceto pela disfunção gastrintestinal precoce, causada pelos neuromas intestinais. Quando disponível, a análise genética confirma o diagnóstico e orienta a avaliação pré-operatória e extensão da cirurgia. Neste artigo, apresentamos quatro casos de MEN2B, nos quais o diagnóstico tardio teve impacto significativo na evolução clínica e, potencialmente, na mortalidade em geral...

Nódulos com diagnóstico de padrão folicular: marcadores biológicos são o futuro? / Nodule diagnosed as follicular patterned lesion: are biomarkers the promise?

Com o uso da ultra-sonografia de alta resolução, a prevalência de nódulos tem aumentado e, conseqüentemente, o número de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), que é o método de escolha para diagnóstico inicial. Um dos maiores dilemas clínicos para o citologista é o diagnóstico diferencial das lesões foliculares comumente agrupadas na classe padrão folicular. Neste artigo de revisão, discutiremos quais são as lesões que podem ser assim classificadas e os marcadores moleculares, identificados por nós ou por outros grupos, que são capazes de distinguir as lesões benignas das malignas.

There are an increasing number of thyroid nodules found by ultrasound and sampled by fine needle aspiration (FNA). A clinical problem is the accurate distinction between benign and malignant forms of follicular lesion. In this review we discuss the thyroid lesions that are common sources of diagnostic error, and grouped together as follicular patterned lesion, and the molecular markers identified by us and others, and that are able to distinguish the benign from the malignant ones.

Patogênese dos tumores diferenciados da tiróide (papilífero e folicular) / Pathogenesis of differentiated thyroid cancer (papillary and follicular)

Os carcinomas diferenciados da tiróide, o papilífero (PTC) e o folicular (FTC) são as neoplasias endócrinas mais comuns. Descobertas recentes esclareceram diversos aspectos de sua patogênese, analisados nesta revisão. No PTC, uma única mutação no gene BRAF (o gene da Raf quinase tipo B) (V600E) é responsável pela doença em 40-50% dos pacientes, especialmente os mais velhos e os que apresentam subtipos histológicos mais agressivos. Tendo em vista esses fatores prognósticos da mutação BRAF, o uso de sua pesquisa no material proveniente do exame citológico de tiróide pode ser útil para fins de diagnóstico e conduta. A outra causa freqüente de PTC são os rearranjos RET/PTC, decorrentes da quebra e fusão do domínio TK intra-celular de RET com fragmentos 5’ de diversos genes, resultando num gene quimérico que produz uma proteína que apresenta atividade constitutiva de uma tirosina quinase de RET, presentes em 20-30% dos pacientes, especialmente os mais jovens ou que receberam radiação. Já a patogênese do FTC é menos compreendida. Descreve-se a participação do gene decorrente da fusão entre PAX8 e PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor g) em 30-50% dos pacientes com este tumor; entretanto, esta fusão pode ocorrer também em adenomas foliculares. Desta forma, ainda não há evidência completa de que PAX8-PPARg seja a causa do FTC. Outro achado no FTC são as mutações no gene RAS; quando ocorrem mutações do RAS não acontece o rearranjo PAX8-PPARg. Outra possível causa de FTC é a perda ou expressão exagerada de uma série de genes, alguns demonstrados por técnicas de expressão diferencial de genes, como TRg, PTEN, PKAR1A, DDIT3, ARG2, ITM1 e C1orf24.

Paralisia periódica hipocalêmica tirotóxica, uma urgência endócrina: revisão do quadro clínico e genético de 25 pacientes / Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis, an endocrine emergency: clinical and genetic features in 25 patients

A paralisia periódica hipocalêmica tirotóxica (PPHT) é uma emergência médica caracterizada por ataques agudos de fraqueza muscular, hipocalemia e tirotoxicose, que desaparece com o tratamento do hipertiroidismo. As crises de paralisia são transitórias, auto-limitadas, associadas com hipocalemia e similares àquelas da paralisia periódica hipocalêmica familiar (PPHF), doença neurológica autossômica dominante. Este estudo descreve o quadro clínico e achados genéticos de 25 pacientes brasileiros com PPHT. A maioria dos pacientes apresentava perda de peso, taquicardia, bócio, tremores e oftalmopatia. Os ataques ocorreram, em sua maioria, durante a noite e tiveram recuperação espontânea, apesar de alguns pacientes evoluírem para quadriplegia e arritmias cardíacas. Todos apresentaram TSH suprimido e T4 elevado, e a maioria anticorpos positivos, indicando etiologia auto-imune. O potássio estava baixo em todos durante a crise. A terapêutica profilática com potássio não preveniu os ataques, mas foi útil para diminuir a força da paralisia durante as crises. Identificamos a mutação R83H no gene KCNE3 num caso esporádico e a mutação M58V no gene KCNE4 numa família com PPHT. Além disso, identificamos polimorfismos nos genes CACNA1S, SCN4A, KCNE1, KCNE2, KCNE1L, KCNJ2, KCNJ8 e KCNJ11. Concluímos que a PPHT é a causa mais comum tratável de paralisia periódica adquirida e deve ser lembrada em casos de fraqueza muscular em pacientes jovens.

Uso de sondas de DNA Y-específicas para identificar pacientes com risco de desenvolver gonadoblastoma / Use of Y-specific DNA probe to identify patients with risk for development gonadoblastoma

É bem conhecido o fato de que pacientes fenotipicamente femininas com disgenesia gonadal e material do cromossomo Y no seu genoma apresentam um risco aumentado de desenvolver neoplasia gonadal, especialmente o gonadoblstoma. a alta correlaçåo entre pacientes que desenvolveram tumor de células geminativas e possuíam DNA do cromossomo Y, aproximadamente 90 por cento dos casos, indica que os casos restantes podem apresentar um baixo nível de mosaicismo celular ou ainda rearranjos estruturais do cromossomo Y nåo identificados pelas técnicas citogenéticas convencionais. A determinaçåo precisa do fator que desencadeia o processo oncogênico ainda nåo foi possível. Assumindo-se que o cromossomo Y desempenha um importante papel neste processo, a detecçåo e identificaçåo do DNA deste cromosssomo nestas pacientes com risco de desenvolver gonadoblstoma representa, portanto, um importante passo na profilaxia, uma vez que o risco aumenta com a idade e pode ser eliminado através da gonadectomia. Dezessete pacientes foram analisadas utilizando-se um painel de sondas de DNA Y-específicas, numa tentativa de detectar e caracterizar sequências de DNA derivadas do cromossomo Y